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DOSSIER DE CANDIDATURE 2011/2012
MASTER 2 «Gestion des Etablissements de Santé»
Cocher l’option souhaitée : Option « clinique » Option « maison de retraite » Candidature : Formation Continue : Formation Initiale : ? ? ? ? Cadre réservé à l’administration N° de dossier :………………………………………………………………………………….… Reçu le :…………………………………………………………………….……………………………. ? Admis ? Liste attente? Non admis

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INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………………………………………………………… Age :
………………………………………………………………………………………..

Lieu de Naissance :……………………………………………………………………………………..… Nationalité :……………………………………………….…………………… Adresse postale :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Mobile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Assurance Responsabilité Civile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Nom, compagnie et numéro du contrat) (L’attestation doit préciser que vous êtes assuré dans lecadre de votre formation à l’Université)

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CANDIDATURE FORMATION INITIALE
? ETUDES EN COURS

Intitulé du diplôme : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………… Université / Ecole :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

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DIPLOMES OBTENUS
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L3 / Licence

Intitulé :………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne :………………………………………………………… Université / Ecole :…………………………………………………………………………………………….Année d’obtention :……………………………………..

Master 1 / Maîtrise

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Intitulé : ………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne :….……………………………………………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention :………………………..………

Master 2 Pro / DESS

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Intitulé : ………………………………………………………………………………………………………………………….Moyenne :………………………………………..………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention : ………………………..………

Master 2 R / DEA

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Intitulé : ………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne : ………………………………………………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention : ………………………..………

Autres

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Intitulé :………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne : ………………………………………………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention : ………………………..………

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STAGES – EMPLOIS SAISONNIERS

STAGES

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Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….…………..…. Année :………………………… Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….………………Année : ……………………….. Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….………………Année :……………………….. Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….………………Année : ………………………..

EMPLOIS SAISONNIERS

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Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année :………………………. Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année : ………………………. Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année :………………………. Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année : ……………………….

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TRANSFERT DE…