cerfa
N° 90/60/89

demande de maladie
l’assuré(e) et la nature de la maladie

à adresser à votre organisme de gestion

Ce formulaire doit être remis au moins 21 jours avant la date à laquellevous souhaitez voir débuter la maladie. Toutefois les agents pouvant présenter 3 talons de congé refusés peuvent déposer ce formulaire au cours des 2 jours ouvrés précédents le début de la maladie.? l’assuré(e)

nom -prénom (suivi s’il y a lieu du nom d’usage) adresse code postal s’agit-il d’une maladie causée par un tiers ?
? la nature de la maladie

date de naissance

oui

datenon

nature de la maladie (1) (2) date à laquelle vous désirez voir débuter la maladie avez-vous déjà demandé à souffrir de cette maladie ? oui non si oui, à quelle date votre demande avait-elle étéacceptée ? souhaitez-vous que la maladie soit bénigne grave invalidente (3) fatale (4) où souhaitez-vous être malade ? à l’hôpital à la maison sur la Côte d’Azur aux Antilles souhaitez-vous que lamaladie soit contagieuse (5) oui non J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus signature de date l’assuré(e)
Attention : il est rappelé que les demandes de maladiepeuvent être faites en fonction du mérite, de l’âge de l’agent, ou de convenances personnelles (absentéisme prolongé, refus de service répété, mésentente totale avec le programmateur, mépris de lahiérarchie, etc. …) et que les demandes peuvent être réitérées 3 fois au cours de l’année civile conformément aux règlements régissant l’utilisation du personnel. (1) Les demandes relatives à une grossessedoivent être remise deux mois à l’avance, accompagnées du formulaire type 90/60/90 et d’une lettre de consentement du conjoint. (2) Il est rappelé que les maladies liées à l’alcool sont considérées commedes accidents du travail (rectificatif du 02/08 /1998 du guide de l’affilié social). (3) En cas de maladie invalidante, veuillez indiquer le taux d’invalidité souhaité ……………. (4) Les demandeurs…