EVALUATION

UE 3.1.S2 : RAISONNEMENT ET DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE

UE 3.2 S2 : PROJET DE SOINS INFIRMIERS

Le 6 Juin 2011

Présentation du patient
• Identité : L. Yves
• Age : 80 ans (21/04/1930)
• Nationalité : française Situation familiale : marié
• Taille : 1.70 m Poids : 72 kg IMC : 24.91 (corpulence moyenne)
Motif et date d’hospitalisation au Centre de Jourpour personnes âgées
• 23 février 2011
• Démence de Corps de Lewy
• Définition de la pathologie : Variété de démence se caractérisant par une perte de l’apprentissage de toute chose, associée à des hallucinations visuelles qui récidivent et à un syndrome parkinsonien (Elle se caractérise par un tremblement, une lenteur des mouvements et une raideur)
• M. L. présente destroubles mnésiques, de l’akinésie, troubles du langage (fuite des idées)
• Aide à l’aidant
Recueil de données
• Sur le plan social : source de revenu : caisse de retraite
• Vie personnelle et familiale :
o vit dans un pavillon avec son épouse âgée de 84 ans qui entretient seule sa maison.
o M. et Mme L. ont deux filles, Edwige, l’aînée,mère de deux enfants, vit à Marcoussis dans l’Essonne, et Marie-Odile, également mère de deux enfants, actuellement traitée pour un cancer du foie, vit à Amilly (Loiret)
• Activité : retraité de la fonction de Directeur de maison de retraite
• Domiciliation : Olivet ( Pôle G02
• Mode de prise en charge : 100% en rapport avec la pathologie psychiatriquenécessitant l’hospitalisation
• Données ayant une importance pour la prise en charge : M. L. est porteur d’une prothèse de hanche (droite) et de lunettes, suit un traitement
• Sur le plan psychologique : Souriant, calme, communique lorsqu’on l’interpelle, cherche ses mots, hésitant
• Habitudes de vie : M. et Mme L. ne disposent pas de moyen de locomotion, ils utilisent les transports encommun, ils se promènent tous les jours, jouent au scrabble
Antécédents
• Antécédents médicaux :
? fibrillation auriculaire : traitée par PREVISCAN® 0 0 ½ ; Prochain RDV chez le cardiologue 31 mars 2011
? Hypercholestérolémie : traitée par CRESTO® 0 0 1
? Hyper tension artérielle : traitée par ZANIDIP ® 10 – 1 0 0
? Hypertrophieprostatique : traitée par TADENAN ® – 1 0 1
• Antécédents chirurgicaux : pose d’une prothèse de hanche (droite) 2008 suite symptôme douloureux
Histoire de la maladie
Témoignage recueilli auprès de l’épouse de M. L.
La fille de M. L. s’est aperçu il y a quelques années de l’apparition de quelques troubles mnésiques qui passaient alors inaperçus aux yeux de Mme L. C’est en 2008, suite àl’intervention chirurgicale pour la mise en place d’une prothèse de hanche que les troubles de M.L. se sont aggravés.
8 juin 2010 : consultation neurologue dans l’Essonne, (RDV pris par la fille de M. L.) : Orientation du diagnostic : Corps de Lewy. Le prochain RDV chez le neurologue est fixé au 28 mars 2011.

Résumé de l’hospitalisation

? 31 janvier 2011 : appel de l’orthophoniste de M. L. : Mme L.épuisée, son époux commence à ne plus dormir, a des pertes de mémoires
? 15 février 2011 : visite infirmière du Centre de Jour pour Personnes Agées (CJPA) au domicile de M. L. pour entretien d’évaluation
? 17 février 2011 : consultation psychiatrique concluant à l’hospitalisation de M. L. une fois par semaine au CJPA
? 23 février 2011 : première journée d’hospitalisation

Prescriptionsmédicales

|Prescription(s) médicale(s) |Problèmes médicaux |
|CRESTOR® 5mg – 0 0 1 |Hypercholestérolémie |
|ZANIDIP®10 – 1 0 0 |Hyper tension artérielle |
|PREVISCAN® – 0 0 1/2…