Questionnaire
Question 1 : Êtes-vous fumeur ?
Oui
Non
Question 2 : Depuis combien de temps fumez vous ?
Moins d’un mois
Entre un mois et un an
Plus d’un an
Question 3 : Comment estimez vousvotre dépendance ?
Pas dépendant
Peu dépendant
Dépendant
Très dépendant
Question 4 : Combien de paquets de cigarettes fumez vous par jour ?
1
2
3 ou plus
Question 5 : Avez-vous déjàessayé d’arrêter de fumer ?
Oui
Non
Question 6 : Combien de fois avez-vous essayé d’arrêter de fumer ?
1 fois
Plusieurs fois
Question 7 : Quelle motivation vous pousse à arrêter ?
Entourage Santé
Économie
Question 8 : Si vous arrêtiez de fumer, auriez-vous conscience d’économiser sur vos achats de tabac, de 6000dh à 15000dh par an ?
Oui
Non
Question 9 : Si vous arrêtiez defumer, auriez-vous conscience d’économiser sur divers problèmes courants, de 4000dh à 8000dh par an ? (brûlure de cigarette, table, siège de voiture abîmé, pressing, désodorisant maison, vêtements,produits entretien peau et cheveux etc.)
Oui
Non
Question 10 : À combien estimez-vous le prix de votre vie ?
3000dh
4500dh
6000dh
Ou plus
Question 11 : Avez-vous utilisé des produits antitabac ?
Oui
Non
Question 12 : Si oui, lesquels ?
Patchs
Chewing-gum
Inhalateur
Traitement médical
Autre (à préciser)

Question 13 : Pendant quelle durée avez vous utilisé ces produits ? Moins d’un mois
Entre un mois et 6mois
Entre 6 mois et un an
Plus d’un an

Question 14 : Classez ces 4 traitements anti tabac selon votre ordre de préférence
Patch
Pastille
Chewing-gumCigarette uni dose

Question 15 : Connaissez-vous des personnes de votre entourage qui essayent d’arrêter de fumer ?

Question 16 : Prennent-ils des produits anti tabac ?
Oui
Non
Question17 : Si oui, lesquels ?
A préciser
Question 18 : Jusqu’à combien seriez-vous prêt à dépenser pour arrêter de fumer ?
3000dh
4500dh
6000dh
Ou plus
Fiche synthétique
Sexe :
Homme…