Demande d’aide au logement 10840*05
Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation.
Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de l’habitation

Merci de rappeler votre identité
Votre nom : ____________________________________________ Votre date de naissance : Votre prénom :______________________________________

Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) :………………………………… Numéro de sécurité sociale ou de MSA : Adresse du logement pour lequel vous demandez l’aide : ____________________________________________________________

_ ____________________________________________________________

_______________________________________________ Depuisquelle date résidez-vous à cette adresse ? Ce logement est-il votre résidence principale ? oui non

Si vous êtes locataire ou résident d’un foyer
L’allocataire • Si vous êtes étudiant(e), bénéficiez-vous d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ __________________________________________________________________________________________________ Résidez-vous : Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) • S’il (elle) est étudiant(e), bénéficie-t-il(elle) d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________

dans une famille d’accueil et hébergé(e) àtitre onéreux en foyer à l’hôtel ou pension de famille en centre de soins de longue durée Si vous résidez seul en foyer, aidez-vous financièrement votre famille ? oui non Si vous êtes dans un de ces cas, cochez la case appropriée et reportez-vous à la page 3 “informations pratiques”. Vous n’avez rien d’autre à remplir. Datez et signez ce formulaire.

Dans tous les autres cas, répondez auxquestions suivantes : Avez-vous un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non Si oui, lequel ? ____________________________________________________________

_________________________________ Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacsé(e) a-t-il un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Etes-vous logé(e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-louée : m2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usageprofessionnel :

m2

Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l’employeur ____________________________________________________________

____________________ Nom et adresse du propriétaire____________________________________________________________

____________________ Emplacement réservé

Date de la demande 27/09/2010 DAL Page 1/2

IDX W 1075003 Y

S 7156 b

2 Demande d’aide au logement
Si vous êtes propriétaire
Vous avez emprunté pour acheter ou faire construire : oui non Vous avez emprunté pour réaliser des travaux d’augmentation de la surface habitable : oui non Vous avez emprunté pourréaliser des travaux d’amélioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) : oui non Autre cas (précisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________ S’agit-il d’un PAP, PC ou PAS ? oui non Avez-vous un ou plusieurs prêts complémentaires ? oui non…